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化疗和移植究竟该如何选择?高博上海朱骏主任答淋巴瘤患者问

发布时间:2020-09-16 浏览次数:
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自上周整理推送王教授答淋巴瘤患者问以来,得到了很多患者的回应,表示能从中学到很多淋巴瘤方面的知识。今天是第17个世界淋巴瘤日,在这个特殊的日子里,我们特别整理答淋巴瘤患者问——朱主任篇,供广大患者及家属参考。


Q1:我母亲75岁,被确诊为B细胞淋巴瘤,病灶在腿部,具体分型还没有出来。现在面临着二次化疗做还是不做的问题。7-8月份发展较快, 如果舍弃化疗,直接做自体移植的话,是否合适?


朱主任:首先,病理诊断很重要,比如同样是B细胞淋巴瘤,弥漫大B细胞淋巴瘤和小B细胞淋巴瘤,治疗的策略完全不一样。所以,具体的治疗策略要基于病理报告、对患者全身状态的评估、病情分期等因素来决定整体的治疗方案。你母亲病情进展比较块,一般不会是惰性的淋巴瘤,在分型没有出来之前,可以先按侵袭性淋巴瘤方案治疗,后面再根据病理结果进行相应的调整。自体移植需要先通过化疗达到疗效后才考虑,一般不会舍去化疗直接做移植。


Q2:我是原发中枢大B细胞淋巴瘤,2018年放疗以后,这两年一直就保持复诊,最近做磁共振出现异常信号,伴有周围水肿,接下来是否需要移植?什么状态下适合移植?


朱主任:这种情况下,我们首先要判断这个水肿的意义,是否是肿瘤引起的,建议做一个PET-MRI,如果有异常信号伴葡萄糖代谢的增高,说明有可能是肿瘤引起的复发,则需要开始抗肿瘤治疗。中枢的淋巴瘤,我们一般建议先是通过化疗控制肿瘤,尽可能达到原发病缓解状态,好比是进行除草,先把草割干净,然后做一次大剂量化疗后的自体造血干细胞解救,也就是我们说的自体造血干细胞移植,移植就相当于是一个除根的过程,目的是原发病能达到很好的治疗效果。



Q3:NK—T型鼻型淋巴瘤,化疗3次后采干,采干以后,再化疗了2次,一共化疗了5次。化疗3次后的评估是1分, 5次化疗之后进行了自体移植,现在自体移植已经半年了,复查结果挺正常的,但是听说这个复发率蛮高的,如何预防复发?是否可以用PD1巩固治疗?


朱主任:在目前稳定的情况下最重要的是做到密切监测。主要是监测原发病灶,一旦有问题可以尽早发现,我们可以早点采取干预措施,还有机会把它治愈。比如病灶发生在鼻子,可以定期去专科医院做鼻内窥镜,看看里面有没有新生物。也可以每三个月进行B超复查,观察淋巴结大小,EB病毒也可以保持2-3个月查一次的频率。目前如果已经达到了缓解状态,现在没有必要再用PD1进行巩固,如果将来复发,可以作为二线治疗选择方案之一。


Q4:因为疫情原因,出入医院有一定的限制,采了干不能很快进到移植舱,有可能需要等待半年才能移植。这种情况要不要进行巩固治疗?在等待期间需要注意哪些方面呢?


朱主任:这个需要看之前是一个什么状态,如果说是复发之后,经二线治疗后达到PR或者CR,那么一般来说等不了很长时间,这种情况下是要尽快做移植作为挽救治疗;如果说是因为其它的一些客观原因暂时做不了移植,期间还是需要化疗来进行一个巩固维持。此外,对于一些高危的淋巴瘤,经过一线治疗后就已经达到完全缓解,只是把自体移植作为一个巩固的话,那么推迟两三个月问题不大,并非一定需要用化疗进行巩固。


Q5:惰性淋巴瘤,平时一般靠吃药维持,在日常生活中有什么需要特别注意的吗?如果出现很明显的副作用,包括皮疹,血象低下,是否需要停药或者减量?


朱主任:每个药的临床应用都有规范,比如出现皮疹、出现骨髓抑制,到什么程度需要减量、到什么程度需要停药,一般都有明确的规定。假如如果只是轻微的皮疹,可以通过一些抗组胺的口服药物、抗过敏的外用药物进行控制,至于是不是要减量或停药,我们需要对药物的疗效和副作用之间做一个权衡,不能因为有一点副作用,就停掉对身体肿瘤很有疗效的药。假如经过医生评估机体对抗肿瘤药因为副作用无法耐受的,也要考虑换掉。


Q6:治疗期间合并感染,包括隐球菌感染,因为需要抗感染,会导致治疗周期的延长,对于合并感染的患者,您有什么建议?


朱主任:这个确实是很矛盾的问题。很多人做完化疗之后,可能会出现白细胞降低、容易发生感染,出现感染后又会影响抗肿瘤治疗的按时完成。这个时候预防工作尤为重要,在化疗后根据患者情况,尤其是对于既往出现过粒细胞缺乏伴感染的患者,可以在化疗后给患者使用长效升白针做一个预防,尽量减少白细胞下降的程度,避免发生感染,影响治疗周期。



Q7:朱主任,我想请教下,怎么去评估适合做自体移植的适应症?


朱主任:对于淋巴瘤患者,我们一般会参考IPI积分,这个评分的参考指标包括淋巴瘤分期,血LDH的高低、年龄、体能状态等,分值越高,说明复发风险越大,预后越差,如果评到高危,说明将来复发的危险比较高,这个时候我们是建议一线治疗缓解后做自体移植作为一个巩固,目的是尽可能地把肿瘤残余进一步的消灭,斩草除根,减少将来复发的风险。另外一种情况是对于某些类型治疗后复发或者是难治性的淋巴瘤,只要肿瘤对化疗还敏感,我们还是可以考虑自体移植来增加治愈率。



Q8:朱主任,您好,我先生初次诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤,用了R-CHOP方案打了三个疗程,中期评估是4分,效果不好,被高度怀疑是伯基特淋巴瘤,现在第4个疗程结束42天以后,CT做出来比中期还不好,评分是5分,其他医院建议我们做异体干细胞移植,您怎么看?


朱主任:这种情况下建议重新取淋巴结做病理复查,如果确定是伯基特淋巴瘤的话,这种属于高度侵袭性淋巴瘤,治疗原则是增加化疗强度、缩短化疗间隔。如果对常规化疗不敏感,自体移植估计效果也不会好,确实要考虑做异基因移植,这样才能使肿瘤能得到比较满意的控制,如果淋巴瘤还在进展的话,可考虑用CAR-T桥接移植,达到有效抗肿瘤的效果。


Q9:朱主任好,我老公是T细胞淋巴瘤,伴有EBV阳性的B细胞性母细胞单克隆性增生,这个病怎么治?经常会发烧,是什么原因?


朱主任:发烧是EB病毒感染相关疾病的一个特点,EB病毒感染相关的T细胞淋巴瘤,可能最终还是需要靠异基因移植来治愈,但因为患者已经70岁,所以治疗相关的风险也相对较大,在目前没有特别适合的方案下,可以尝试用PD1抗体治疗。


朱 骏

高博医学(血液学)上海研究中心 医疗总监

副主任医师,医学硕士


曾就职于上海市第   一  人民医院血液科,拥有20年专业血液病诊治诊疗经验。临床及科研主攻方向是造血干细胞移植治疗难治性血液病,粒缺伴发热患者感染预防和治疗等,负责相关领域多中心的临床研究,并在知名杂志上发布论文。

擅长:各类血液病的诊断和治疗,如血友病、各类贫血、血小板减少、白细胞减少、骨髓增殖性疾病、急慢性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合征。