精准丨整合丨创新

2020年12月12日，高博医学论坛——精准诊断与治疗专场完美落幕，众多领域内知名诊断及临床专家共话精准诊断与治疗。会议内容涵盖领域内前沿研究及临床实践经验分享。

肺部并发症在血液肿瘤患者中非常常见，尤其是造血干细胞细胞移植后的患者。患者出现各类肺部并发症的原因有很多，影像学检查特异性不高、无创病原学检测阳性率低，传统检查手段难以精准诊断评估肺部并发症情况，往往依靠医生个人经验进行治疗管理。在支气管镜肺泡灌洗检查技术诞生后，肺部并发症的诊断治疗管理进入到了更精准的层面，如何进行具体应用？本次会议上，高博医学（血液病）研究中心上海闸新医院朱骏主任带来了《血液肿瘤患者肺部并发症肺泡灌洗液多参数精准诊断体系》精彩分享。现将内容整理如下。

通常情况下，血液肿瘤患者，尤其是移植术后患者容易出现感染等肺部并发症，传统的检测手段如痰培养、血培养、影像学检查等难以进行准确检测，临床医生在制定用药决策时非常被动，仅能够依靠经验进行治疗。而肺泡灌洗技术的出现，为这类患者的治疗带来很大改变。

“液体活检”——肺泡灌洗检查提升肺部并发症的诊断率

首先，支气管镜肺泡灌洗检查有助于显著提升肺部并发症的诊断率；其次，肺泡灌洗能够获取肺泡衬液细胞学信息---达到“液体活检”的效果；肺泡灌洗还可以提高常规培养法无法检出的病原体比如PJP和病毒性肺炎的诊断率；有利于开展非培养法检测如G/GM、实时定量PCR病毒检测或者感染病原体高通量检测，总之，肺泡灌洗能够早期明确病因、及时开展精准治疗对改善预后、提高生存率有重要意义。

肺部感染且病原诊断不明确的血液病患者进行肺泡灌洗前，首先需要排除禁忌症。通过肺泡灌洗可以进行多方面检测，包括细胞计数、分类；甩片细菌、真菌、PJP、TB涂片染色、找肿瘤细胞；细菌真菌培养鉴定；流式淋巴细胞亚群；GM、G试验；病毒PCR；感染病原高通量病原检测（NGS）等。而后结合症状体征、肺部影像学特征、血检感染指标等进行多参数分析，最终对患者进行精准诊断与治疗。

图1. 肺泡灌洗流程

王椿教授朱骏主任团队对高博医学（血液病）上海研究中心上海闸新医院109例血液病患者共122例次肺部并发症事件进行了肺泡灌洗。结果发现，在肺部感染人群当中混合感染占比高达三分之一；移植3月内以病毒、细菌和曲霉为主，移植后3月-1年感染高发期，曲霉感染发病率高，PJP感染集中出现在移植后4-6月，移植1年后感染情况较少。

肺泡灌洗BALF细胞学总数和分类的情况能够迅速对不同病因肺部并发症做初步区分。

另外，肺泡灌洗还能够在时间获得很多有确诊意义的病原形态学资料，除感染病原外，还能够对血液肿瘤或其他并发症的诊断与治疗有所帮助。

在这些患者中，肺泡灌洗液与痰液细菌培养的细菌构成相似，均以革兰氏阴性杆菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌和鲍曼不动杆菌构成为主；真菌培养阳性率高于痰液培养。

肺泡灌洗通过流式淋巴细胞亚群检测，在识别病毒感染性肺炎与非病毒感染性肺炎方面具有显著优势。而以往外周血病毒学标志物检测阴性作为排除肺部病毒感染的依据，可能低估了病毒性肺炎的发生率。

外周血G试验和GM试验受静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、血液制品、半合成青霉素等的影响，容易出现假阳性；而真菌感染患者释放入血循环中的真菌抗原并不一定持续存在，尤其在疾病早期，存在一定的假阴性，采取肺泡灌洗可以避免这些影响。肺泡灌洗还可以通过mNGS检测识别耐药基因，使药物的使用更加精准。

目前，肺泡灌洗已经采取了一次性可抛设备，即插即用，使用非常简便。并且，肺泡灌洗耗材属于医保报销范围，也不会明显增加患者的经济负担。

从病例分享看多参数数据体系助力精准诊断

朱骏教授还介绍了一例AML异基因移植患者，抗病毒治疗后仍然出现感染，影像学显示双肺磨玻璃样改变及实变。与患者及家属沟通后同意进行肺泡灌洗检查。利用肺泡灌洗结合多参数数据综合分析，明确诊断为耶氏肺孢子菌+曲霉菌混合感染。给予针对性用药后，患者逐渐康复。

经验总结与分享

总的来说，血液肿瘤患者如果出现病原体不明确的肺部并发症，建议尽可能创造条件行气管镜肺泡灌洗检查。肺泡灌洗液的多参数检测结合临床资料综合分析有助于肺部并发症精准诊断和治疗，改善预后。

专家简介

朱骏

高博医学(血液病）上海研究中心副主任医师，医疗总监，医学硕士

曾就职于人民医院血液科，拥有20年专业血液病诊治诊疗经验。临床及科研主攻方向是粒缺伴发热患者感染预防和治疗，负责相关领域多中心的临床研究，并在知名杂志上发表论文。

擅长：各类血液病的诊断和治疗，如血友病、各类贫血、血小板减少、白细胞减少、骨髓增殖性疾病、急慢性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合征。

在此，我们也诚挚邀请各位专家加入高博医疗学术协作体（GoBroad Medical Care Network，GMCN），共同为了患者需求至上的目标而努力。通过GMCN，我们致力于创新临床实践、创新精准诊断、提升培训和教学、提升规范化诊疗的开放式协作交流平台。

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