小余是一位28岁男性患者，诊断为“T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病”，接受半相合异基因造血干细胞移植后2月余，因反复恶心呕吐症状来到上海闸新医院检查，在他血液检查中发现巨细胞病毒DNA阳性，而进一步的胸部CT检查发现他的双肺可见多发磨玻璃样小结节影，虽然他没有明显的发热、咳嗽等典型的肺炎症状，我们还是为他安排了气管镜肺泡灌洗术检查，从患者的肺泡灌洗液样本中检出巨细胞病毒特异性序列数539条，最终明确了巨细胞病毒肺炎的诊断。

由于巨细胞病毒肺炎的早期诊断，我们及时给患者应用更昔洛韦的抗病毒治疗，同时结合丙种球蛋白输注提升免疫力，并给予脐带间充质干细胞5u/周，连续4周输注，调节免疫，减轻炎症因子所致的免疫肺损伤。患者2周后影像学明显改善，磨玻璃影大部分吸收好转，没有遗留明显的肺纤维化，同时血液检测巨细胞病毒核酸DNA也转阴性，3周后患者口服更昔洛韦序贯治疗，顺利出院。

2020.1.16患者刚入院行胸部CT检查显示

2020.3.9患者治疗后行胸部CT检查显示

巨细胞病毒（cytomegalovirus,CMV）属于人疱疹病毒β亚型，是一种双链DNA病毒，在50%~90%正常成人中以潜伏感染的形式存在。但在异基因造血干细胞移植后患者由于CMV特异性T淋巴细胞缺乏和免疫抑制剂的使用，导致潜伏的巨细胞病毒在CMV血清学阳性的患者中再激活。异基因造血干细胞移植后巨细胞病毒再激活发生率高达10%-60%，部分患者可能累及肺、胃肠道、视网膜以及中枢神经系统等器官。其中，巨细胞病毒肺炎的发病率在4%左右，死亡率高达30-50%。

胸闷、气促以及影像学检查表现为弥漫分布的磨玻璃影和多发小叶中心磨玻璃结节影等间质性改变是CMV肺炎的重要特征，而病原学检测成为诊断的核心。采用聚合酶链反应（PCR）检测灌洗液中巨细胞病毒DNA拷贝数对CMV肺炎诊断的灵敏感高，特异性好。我们中心在既往的研究中发现，接近半数移植后巨细胞病毒肺炎患者临床症状不典型，甚至无症状的时候已经出现早期的影像学改变。而且，我们也发现，在23.5%的CMV肺炎患者中，发病时血浆CMV-DNA检测为阴性，提示血浆CMV-DNA 低拷贝数或者阴性，不能排除CMV肺炎，气管镜肺泡灌洗术检查对诊断CMV肺炎更加可靠。

由于CMV肺炎致死率很高，及时应用有效的抗病毒药物更昔洛韦或膦甲酸钠能够改善预后生存，患者一旦进展至呼吸衰竭，需要机械通气治疗往往预示预后不良，而且，接近1/3的病毒性肺炎往往合并下呼吸道病原体感染，混合感染也是导致死亡的危险因素之一。

总之，在单倍体移植日益成为主流的今天，CMV肺炎由于其高死亡率而需要引起高度重视。以肺泡灌洗液PCR为核心的分子生物学检测手段结合影像学和临床表现有助于早期临床诊断CMV肺炎，并指导临床尽早开展病因学精准治疗，有助于降低CMV肺炎患者死亡率。

供稿丨李肃医生

审稿丨朱骏主任

李肃

上海闸新医院主治医师，医学博士

擅长：各类贫血，血小板减小的诊治，恶性血液病如白血病，淋巴瘤，噬血细胞综合症等诊治，造血干细胞移植等治疗。

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