转自公众号：检验医学

整理 | 付兆强、张炳尧

审核 | 秦尤文

单位 | 高博医学（血液病）上海研究中心上海闸新医院

前 言

M（形态学）、I（免疫学）、C（遗传学）、M（分子生物学）、P（病理学）是血液病检验的“法宝”，MICM-P整合诊断已经成为血液病诊断、预后分层、疗效监测的必要手段。在实际工作中，并非所有临床医生都认可整合诊断的重要性，比较常见的漏检项是遗传和病理，特别是病理活检。下面这个病例有力说明完整的MICM-P检验对血液病诊断的重要性。

案例经过

男性，37岁，出生于江苏省，2021年7月5日因“发热、伴血小板减少”入住当地医院诊治，由于骨髓干抽，只进行了骨髓涂片细胞形态学检查，报告如下：

7月11日患者转入上海某三甲医院，进一步完善骨髓相关检查，涂片形态学及流式检查报告分别如下：

7月13日PET/CT检查结果如下：

为进一步诊治，患者于2021年7月29日转入本院，7月30日血常规结果及散点图如下：

外周血涂片分类可见6%不典型淋巴细胞（淋巴瘤细胞待排），建议完善外周血流式或骨髓MICM等相关检查，涂片如下：

7月30日胸部CT、腹部及浅表器官超声：提示纵隔及双侧锁骨上窝、双侧腋窝见肿大淋巴结，肝体积增大，报告分别如下：

8月2日我院临床医生对他再次进行了骨髓MICM-P检查，骨髓涂片如下：

各类检查报告分别如下：

骨髓涂片：提示淋巴瘤细胞侵犯待排，部分稀释不排除

免疫分型：提示不排除T-NHL可能

分子检测：TCR重排阳性；T/NK淋巴瘤基因突变检测发现DNMT3A和TP53突变

遗传检测了BCL-2、BCL-6、TP53、MYC、MYC-IGH五种淋巴瘤常见基因，发现IGH重排和MYC分离

骨髓活检HE染色及免疫组化染色分别如下：

↑HE 40×

↑CD2 20×

↑CD3 20×

↑CD8 20×

骨髓活检考虑侵袭性T细胞淋巴瘤累及骨髓

我院临床医生整合患者的骨髓MICM-P结果、结合影像学检查及临床表现，明确诊断为T淋巴细胞淋巴瘤（T-NHL）。

案例分析

此案例的3次形态学检验均提示存在异常淋巴细胞，但是首次外院的流式仅报告存在一群“疑似克隆性增殖T细胞”，疑似的细胞群不能判为异常细胞，外院仅凭形态和流式的疑似结果，未能给患者作出明确诊断。

转入我院后，对患者进行MICM-P完整检查，骨髓涂片可见5.0%的不典型淋巴细胞（提示淋巴瘤细胞侵犯待排，部分稀释不排除）；流式查见一群免疫表型异常的T淋巴细胞，该群细胞的免疫表型完全不同于外院报告的“疑似克隆性增殖T细胞”，应该是两群不同的T淋巴细胞，流式率先给出诊断性意见：“提示T-NHL”；

遗传学检查发现IGH重排和MYC分离（淋巴瘤中常见异常）；分子检出TCR重排，进一步证实该群异常细胞呈克隆性增殖，分子同时检测到DNMT3A和TP53突变，TP53突变是肿瘤细胞的常见突变，预后不良。

绝大多数情况下，骨髓涂片的异常细胞比例会高于流式和遗传，因为后两者样本容易受骨髓稀释或样本处理的影响，但本案例反而是骨髓涂片因稀释（导致有核细胞增生减低），异常细胞胞体偏大多分布于片尾及边缘区域、分布不均（导致异常细胞仅占5.0%/分类200个有核细胞），流式和遗传异常细胞比例均在12%左右。

血液病对于异常细胞比例的确认首推骨髓形态学（建议外周血涂片、骨髓涂片、印片及活检四片联检），幸好该患者同时送了骨髓活检，活检示骨髓增生极度活跃，异常T细胞比例至少50%，活检还发现该患者存在轻度骨纤，或许可以解释骨穿稀释的原因。病理帮助明确了患者T-NHL的诊断，患者及时开始了CHOPE方案化疗。

心得体会

对于检查，很多患者的第一感觉是“我在**医院刚做过，为什么还要做？，医院就是想多收费！”“你们的结果和上次的结果不一样，肯定有一家医院是错的！”……此案例警示我们，血液系统恶性疾病进展很快，变化多端，随着疾病进展，各类检验结果可能会发生改变，结果不同并不说明检验错误。

长期以来，淋巴瘤的分类一直处于动态变化状态，临床治疗方面的进步也对淋巴瘤分类提出更多、更高的期望。近年来细胞遗传学、免疫学和分子生物学技术发展迅猛，不断地提高了人们对淋巴瘤的认知，并逐步完善其分类。

检验人员有更多的新抗体可用于免疫组织化学和流式细胞分析，众多商业化探针的面世，使荧光原位杂交（FISH）在石蜡包埋组织检测各种遗传学异常成为常规技术。高通量遗传学和分子生物学方法（如SNP-array，NGS等）对于淋巴瘤的精细分类更是起到了至关重要的作用。虽然病理诊断是淋巴瘤诊断的“金标准”，但淋巴瘤的诊断还需要结合临床病史、MICM等进行综合分析判断，明确了当前的疾病状态，准确地评估预后，才能精准地制定个性化治疗方案。

【参考文献】

[1]李小秋.淋巴瘤病理研究新进展.中国癌症杂志.2014,24(10):721-726

[2]孟斌,付凯.淋巴瘤病理诊断新进展.中国肿瘤临床.2016,43(14):613-619

[3]李文生.淋巴瘤病理诊断中的多维思考.医学与哲学.2019,40(14):16-20

[4]卢兴国，叶向军，徐根波，等.骨髓细胞与组织病理诊断学.北京：人民卫生出版社，2020年5月第1版

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