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血液病诊疗过程中MICM-P再次检测非常重要

发布时间:2021-10-09 浏览次数:
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转自公众号:检验医学

整理 | 付兆强、张炳尧

审核 | 秦尤文

单位 | 高博医学(血液病)上海研究中心上海闸新医院


前 言


M(形态学)、I(免疫学)、C(遗传学)、M(分子生物学)、P(病理学)是血液病检验的“法宝”,MICM-P整合诊断已经成为血液病诊断、预后分层、疗效监测的必要手段。在实际工作中,并非所有临床医生都认可整合诊断的重要性,比较常见的漏检项是遗传和病理,特别是病理活检。下面这个病例有力说明完整的MICM-P检验对血液病诊断的重要性。


案例经过


男性,37岁,出生于江苏省,2021年7月5日因“发热、伴血小板减少”入住当地医院诊治,由于骨髓干抽,只进行了骨髓涂片细胞形态学检查,报告如下:

血液病诊疗过程中MICM-P再次检测非常重要


7月11日患者转入上海某三甲医院,进一步完善骨髓相关检查,涂片形态学及流式检查报告分别如下:

血液病诊疗过程中MICM-P再次检测非常重要


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7月13日PET/CT检查结果如下:

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为进一步诊治,患者于2021年7月29日转入本院,7月30日血常规结果及散点图如下:

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外周血涂片分类可见6%不典型淋巴细胞(淋巴瘤细胞待排),建议完善外周血流式或骨髓MICM等相关检查,涂片如下:

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7月30日胸部CT、腹部及浅表器官超声:提示纵隔及双侧锁骨上窝、双侧腋窝见肿大淋巴结,肝体积增大,报告分别如下:

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8月2日我院临床医生对他再次进行了骨髓MICM-P检查,骨髓涂片如下:

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各类检查报告分别如下:


骨髓涂片:提示淋巴瘤细胞侵犯待排,部分稀释不排除

血液病诊疗过程中MICM-P再次检测非常重要


免疫分型:提示不排除T-NHL可能

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分子检测:TCR重排阳性;T/NK淋巴瘤基因突变检测发现DNMT3A和TP53突变

血液病诊疗过程中MICM-P再次检测非常重要


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遗传检测了BCL-2、BCL-6、TP53、MYC、MYC-IGH五种淋巴瘤常见基因,发现IGH重排和MYC分离

血液病诊疗过程中MICM-P再次检测非常重要


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骨髓活检HE染色及免疫组化染色分别如下:

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↑HE 40×

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↑CD2 20×

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↑CD3 20×

血液病诊疗过程中MICM-P再次检测非常重要


↑CD8 20×


骨髓活检考虑侵袭性T细胞淋巴瘤累及骨髓

血液病诊疗过程中MICM-P再次检测非常重要


我院临床医生整合患者的骨髓MICM-P结果、结合影像学检查及临床表现,明确诊断为T淋巴细胞淋巴瘤(T-NHL)。


案例分析


此案例的3次形态学检验均提示存在异常淋巴细胞,但是首次外院的流式仅报告存在一群“疑似克隆性增殖T细胞”,疑似的细胞群不能判为异常细胞,外院仅凭形态和流式的疑似结果,未能给患者作出明确诊断。


转入我院后,对患者进行MICM-P完整检查,骨髓涂片可见5.0%的不典型淋巴细胞(提示淋巴瘤细胞侵犯待排,部分稀释不排除);流式查见一群免疫表型异常的T淋巴细胞,该群细胞的免疫表型完全不同于外院报告的“疑似克隆性增殖T细胞”,应该是两群不同的T淋巴细胞,流式率先给出诊断性意见:“提示T-NHL”;


遗传学检查发现IGH重排和MYC分离(淋巴瘤中常见异常);分子检出TCR重排,进一步证实该群异常细胞呈克隆性增殖,分子同时检测到DNMT3A和TP53突变,TP53突变是肿瘤细胞的常见突变,预后不良。


绝大多数情况下,骨髓涂片的异常细胞比例会高于流式和遗传,因为后两者样本容易受骨髓稀释或样本处理的影响,但本案例反而是骨髓涂片因稀释(导致有核细胞增生减低),异常细胞胞体偏大多分布于片尾及边缘区域、分布不均(导致异常细胞仅占5.0%/分类200个有核细胞),流式和遗传异常细胞比例均在12%左右。


血液病对于异常细胞比例的确认首推骨髓形态学(建议外周血涂片、骨髓涂片、印片及活检四片联检),幸好该患者同时送了骨髓活检,活检示骨髓增生极度活跃,异常T细胞比例至少50%,活检还发现该患者存在轻度骨纤,或许可以解释骨穿稀释的原因。病理帮助明确了患者T-NHL的诊断,患者及时开始了CHOPE方案化疗。


心得体会


对于检查,很多患者的第一感觉是“我在**医院刚做过,为什么还要做?,医院就是想多收费!”“你们的结果和上次的结果不一样,肯定有一家医院是错的!”……此案例警示我们,血液系统恶性疾病进展很快,变化多端,随着疾病进展,各类检验结果可能会发生改变,结果不同并不说明检验错误。


长期以来,淋巴瘤的分类一直处于动态变化状态,临床治疗方面的进步也对淋巴瘤分类提出更多、更高的期望。近年来细胞遗传学、免疫学和分子生物学技术发展迅猛,不断地提高了人们对淋巴瘤的认知,并逐步完善其分类。


检验人员有更多的新抗体可用于免疫组织化学和流式细胞分析,众多商业化探针的面世,使荧光原位杂交(FISH)在石蜡包埋组织检测各种遗传学异常成为常规技术。高通量遗传学和分子生物学方法(如SNP-array,NGS等)对于淋巴瘤的精细分类更是起到了至关重要的作用。虽然病理诊断是淋巴瘤诊断的“金标准”,但淋巴瘤的诊断还需要结合临床病史、MICM等进行综合分析判断,明确了当前的疾病状态,准确地评估预后,才能精准地制定个性化治疗方案。


【参考文献】

[1]李小秋.淋巴瘤病理研究新进展.中国癌症杂志.2014,24(10):721-726

[2]孟斌,付凯.淋巴瘤病理诊断新进展.中国肿瘤临床.2016,43(14):613-619

[3]李文生.淋巴瘤病理诊断中的多维思考.医学与哲学.2019,40(14):16-20

[4]卢兴国,叶向军,徐根波,等.骨髓细胞与组织病理诊断学.北京:人民卫生出版社,2020年5月第1版


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