转自公众号：检验医学

作者 | 付兆强、秦尤文

单位 | 高博医学(血液病)上海研究中心上海闸新医院

【案例经过】

男性老年患者（69岁），2019年9月无明显诱因下出现全身多处淋巴结肿大，右侧乳突区疼痛，在上海某三级医院确诊为非霍奇金淋巴瘤Ⅲ期A组（边缘区淋巴瘤），初诊时PET/CT主要结果为：

1.双侧腮腺多发结节，双侧颈部、锁骨、腋窝、纵隔、肠系膜、腹系膜、双侧髂血管旁、腹股沟多发淋巴，葡萄糖代谢不同程度增高，考虑淋巴瘤多发病灶。乙状结肠下段肿块伴葡萄糖代谢增高，考虑淋巴瘤累及可能大，建议肠镜协诊。

2.右肺上叶结节伴葡萄糖代谢轻度增高，考虑占位性病变待排；双肺另见多发结节；左肺上叶少许斑片影，考虑炎症；双肺下叶部分不张；双肺气肿；建议随访。

患者因右侧乳突区淋巴结疼痛，为进一步治疗于2020年5月18日入我院，查体：双侧乳突区、锁骨上、腋下、腹股沟均可触及多个肿大淋巴结，最大约2cm×2cm大小，活动度差，无压痛。遂予以RCHOP方案减量化疗。

6月18日再次入院按上次方案化疗。7月20日超声检查发现异常淋巴结较上次增大，予以标准剂量R-CHOP方案化疗，8月17日化疗方案同7月20日。

2020年12月14日患者因近期活动后胸闷气促入院，12月15日完善相关检查，血常规结果如下：

生化检查结果如下：

患者既往有乙肝病史，乙肝病毒定量阴性，乙肝两对半检验结果如下：

出凝血试验示纤维蛋白原、D-二聚体和纤维蛋白原降解产物增高：

胸部超声及CT检查进一步了解病情：

经胸腔穿刺后抽取到红色血性胸水，送至检验科进行胸水常规、生化、感染指标、体液甩片浓缩查肿瘤细胞、免疫表型等检查，结果分别如下：

感染指标：G试验75.32pg/mL（参考范围：≤60阴性，60-100灰区，≥100阳性），G试验0.17ug/L（参考范围：<0.25阴性），胸水涂片未找到抗酸杆菌，隐球菌荚膜抗原试验阴性，胸水培养5天无细菌生长，CMV和EB病毒定量均低于检测下限。

体液甩片浓缩查肿瘤细胞在推片边缘及片尾区域发现少量散在或成团的异常细胞（疑似肿瘤细胞），图片如下：

流式未检测到明显异常免疫表型的造血系统来源细胞。

检验科立即通知临床加做胸水脱落细胞学病理活检、血清及胸水肿瘤标志物检测。脱落细胞学病理活检结果为阴性（第三方检验回报），胸水肿瘤标志物中癌胚抗原（CEA）升高，糖类抗原199（CA19-9）及细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）极度升高。

我院认为该患者肺部病变与淋巴瘤关联较小，回顾初诊时的PET/CT“右肺上叶结节伴葡萄糖代谢轻度增高，考虑占位性病变待排”，考虑肺部恶性肿瘤，建议转至肺部肿瘤专科诊治。

患者随即转院至本市某三甲专科医院，复查胸水脱落细胞学病理活检未查见异常细胞，出院小结显示患者血清肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）和糖类抗原125（CA125）升高，而CYFRA21-1正常。

为巩固治疗原发病，患者再一次转院至本市某三甲医院呼吸科，呼吸科医生根据我院形态报告，要求病理科会诊，病理科借用我院检验科推片（未染片）加做相关染色，诊断为肺腺癌并进行化疗。

【案例分析】

该案例初发时存在肺部占位性病变，当时用“一元论”的分析，考虑为淋巴瘤累及，未进行肺部病变的进一步跟踪。我院根据患者胸水中异常细胞的形态、乳酸脱氢酶明显高于血清、以及部分肿瘤标志物水平异常偏高，首次高度怀疑患者存在肺部实体肿瘤可能，建议转专科医院继续诊治。

转院至某专科医院后，胸水未得到阳性结果，直到另一医院呼吸科请病理科会诊，借用我院检验科推片加做相关染色后才诊断为肺腺癌。

【心得体会】

胸腔积液是一种常见的临床征象，20%的胸腔积液源于恶性肿瘤，而其中50%都是原发性肺癌。在胸水检查中，细胞学检查因其微创及易操作性占据重要地位，然而临床上经常遇见高度疑似恶性胸腔积液患者反复检查胸水未发现癌细胞的情况，阳性检出率低可能与制片方法有关，传统的制片方法容易漏检。我院采用细胞离心机甩片（或血性浑浊标本离心后取沉渣推片）的方法制片，对细胞进行富集，提高了肿瘤细胞的检出率。

越来越多的肿瘤标志物因其微创性、易于检测而逐渐应用于临床，胸水肿瘤标志物也作为一种诊断方法来鉴别良、恶性胸腔积液。胸水中CEA、CYFR21-1、CA125和NSE等标志物水平显著升高对于识别恶性胸腔积液有重要临床意义。

对于肺癌患者来说，通常情况下胸水肿瘤标志物水平高于血清，因肿瘤标志物直接分泌或者释放入组织，且肿瘤标志物多为大分子蛋白，不易吸收入血且部分进入血液肿瘤标志物会经肝脏破坏减少，因此用胸水样本检测优于血清学检测，该患者转院后在再次检测血清肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）升高，而CYFRA21-1正常就很好地说明了问题。应用胸水体液甩片（或离心推片）浓缩细胞学检查联合胸水、血清多种肿瘤标志物检测可提高阳性检出率，为肺癌患者提供重要的诊断价值。

【参考文献】

[1]尚红，王毓三，申子瑜等.《全国临床检验操作规程》第4版.北京，人民卫生出版社，2015年3月第1版.

[2]龚珂,屈佳肴,刘香婷等. 肺癌相关肿瘤标志物研究进展. 医学理论与实践,2020,33(5):713-720.

[3]幸丽花,刘惟优,肖坤. 肿瘤标志物对恶性胸腔积液诊断的研究进展. 中国老年学杂志,2018,38(18):4589-4591.

[4]张成宪,毛中圆,苏天雄. 胸水和血清肿瘤标志物检测在肺癌诊断中的应用价值. 2021,27(9):100-102

[5]黄芳,薛丽,宋琳岚等. 胸水和血清CEA、CA125、CYFRA21-1、NSE和Pro-GRP联合检测对肺癌的诊断价值.现代肿瘤医学.2018,26(13):2054-2058.