年仅30岁的张女士被确诊为急性白血病后，接受造血干细胞移植。未曾想，4个月后她突然开始腹泻，考虑到可能是因饮食油腻所致，她便调整了饮食结构。然而，清淡饮食1周也未能让腹泻好转。虚脱的张女士再次前往医院就诊，看似普通的腹泻被确诊为移植后肠道排异反应，必须立即接受治疗。经综合评估，医院推荐张女士前往高博医学（血液病）上海研究中心上海闸新医院接受治疗。造血干细胞移植后，发生肠道重度排异的临床治愈率仅10%~20%，这场“突围战”该如何打？

突袭：移植后3个月是排异高峰

造血干细胞移植是治疗许多血液恶性疾病的有效方法，而排异（即移植物抗宿主病GVHD）是造血干细胞移植的主要并发症和重要致死原因。

“接受干细胞移植后的3个月是一道坎，3个月内易发生急性排异，最常见的表现形式是皮肤排异、肝脏排异和肠道排异。其中，严重肠道排异的危险系数zui高，发生率约为10%。”闸新医院血液科李肃主治医师介绍，“移植后的3~12个月内，移植病人发生排异的风险降低，免疫抑制剂可逐步减量，但在减量的过程中，排异有被诱发的可能。而张女士发病时正处于免疫抑制剂的减量过程中，同时又可能吃了油腻、不清洁的食物，多种因素诱发了肠道排异。”

交战：免疫抑制剂用量是关键点

张女士的治疗分为3个阶段，分别是抗肠道排异、恢复肠道功能和恢复造血细胞功能，这一治疗过程很具代表性。

“肠道排异是由于干细胞供、受体间存在免疫遗传学差异，植入的免疫活性细胞在肠道发起‘攻击’。所以，在我们拿起免疫抑制剂这个有力武器来抑制免疫活性细胞的攻击后，患者肠道分泌物慢慢恢复到500~600毫升/天的正常水平。第二阶段的治疗重点在于促进肠道功能修复，帮助患者恢复进食。第三阶段则是针对贫血和白细胞低的现象进行治疗。因前期治疗过程中输注过多红细胞，造成铁过载。通过静脉祛铁减少骨髓中沉积过多的铁，改良造血‘土壤’，使骨髓造血机能恢复正常。”李肃介绍，“通过治疗，张女士的造血功能恢复、血象改善，不仅能自主吃饭，也没有任何感染并发症，现已康复出院。”

在治疗过程中，免疫抑制剂的用量是关键因素。“在初期，大剂量使用免疫抑制剂虽可控制排异，但同时会引发免疫力低下，继发细菌、真菌和病毒感染。可以说，免疫抑制剂的用量就如同在悬崖上的跷跷板上找平衡点。” 高博医学（血液病）上海研究中心医疗总监朱骏坦言，“免疫抑制剂的使用剂量往往没有标准答案，全凭移植医生独特的感觉和经验来拿捏，可以说，这就是医学的平衡之术了。”

防守：双管齐下规避排异风险

移植预处理方案能够从一定程度上预防移植排异的发生，不过，目前学术界对排异zui佳预防方案仍有争议。每家移植中心所使用的方案不尽相同，又各具特点。

朱骏介绍：“目前看来，常规预防排异药物能控制住绝大多数的排异反应。而且，针对半相合移植与全相合移植在供、受体匹配程度不同，移植预处理方案也做了相应的调整。因此，相较于全相合移植，半相合移植病人的严重排异发病率也未见显著增加。”

移植后的管理也非常重要，小小一点疏忽就可能酿成威胁生命的大祸。“干净、清淡是移植病人的饮食准则，所有食物均应烧熟煮透，水果需去皮后食用，不能食用过于油腻的食物。同时，要做好防晒，避免皮肤损伤。”李肃强调，“移植病人应长期遵医嘱随访，与医生保持紧密、良好的沟通。一般来说，移植后3个月内每周随访1次；3~6个月，两周随访1次；6~12个月，每月随访1次。此后，随访周期将逐渐拉长。我院的每名血液科医护人员身后都‘拴’着许许多多的移植病人，为做好移植后管理，我们建了很多医患沟通群，就是为了及时了解并解答移植病人的各种问题。”

专家介绍

朱骏

高博医学（血液病）上海研究中心 医疗总监

副主任医师

上海市医学会血液学专科分会区县协作组委员。毕业于复旦大学医学院，曾就职于上海市第一人民医院血液科，拥有20余年血液病诊疗经验。临床及科研主攻方向是造血干细胞移植治疗难治性血液病，尤其在T细胞淋巴瘤治疗方面有丰富的经验。

擅长：各类血液病的诊断和治疗，如血友病、各类贫血、血小板减少、白细胞减少、骨髓增殖性疾病、急慢性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合征。

李肃

高博医学（血液病）上海研究中心 主治医师

医学博士

原上海市第一人民医院血液科主治医师，毕业于上海交通大学，取得血液学硕士学位，南京医科大学血液学博士，拥有10年专业血液病诊治诊疗经验。临床研究主攻方向是造血干细胞移植患者肺部并发症的诊断和治疗。李肃医生对移植后肺部并发症的诊治有丰富经验和独到见解。作为项目责任人主持在研1项上海市科委课题——异基因造血干细胞移植患者肺部并发症肺泡灌洗液多参数诊断体系的建立。

擅长：精准个性化造血干细胞采集，以及血液病肺部感染的诊治。同时对各类贫血，血小板减少的诊治，恶性血液病如白血病，淋巴瘤，噬血细胞综合症等诊治，造血干细胞移植治疗有着丰富的经验。

排版：Shiny

记者：瞿乃婴

文章来源：上海大众卫生报