急性髓系白血病（AML）是一种多发于老年人的疾病，随着年龄的增长，其发病率越来越高。近年来，随着治疗方案的优化，年轻AML患者的5年总生存（OS）逐渐提高，但60岁以上的患者无显著改善。本文有幸邀请到高博医学（血液病）上海研究中心上海闸新医院王椿教授就“异基因造血干细胞移植治疗老年AML”进行精彩分享，带来该疾病新的诊治经验。

目前，AML已成为一种老年疾病，在美国其中位诊断年龄为66岁，老年AML患者不良核型的比例高，患者大多合并症及并发症多、状态差、对治疗耐受性差，不能耐受清髓性的预处理方案，因此老年AML患者的治疗仍不乐观。长期生存数据提高甚缓，且研究显示，接受强化疗方案的AML患者随着年龄增加早期死亡率也增加。

关于实现AML延长生存期乃至根治治疗目标的几点思考

当前，60岁以下成人AML患者的完全缓解（CR）率达到70%~80%，根治率约为40%。而60岁以上成人AML患者的疗效仍无明显改善，尽管CR率可达到40%~65%，复发率仍在85%以上，根治率仅约为10%。

虽然，造血干细胞移植能延长生存期，但只有少数患者有机会接受造血干细胞移植治疗。2009年JAMA杂志发表的一项荟萃分析，收集了24个临床试验的6007例AML患者数据。结果表明，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）使细胞遗传学高危（HR 0.69）及中危（HR 0.76）AML患者在无病生存率（LFS）方面显著获益。但根据中国造血干细胞移植登记数据显示，2020年行allo-HSCT的病例共上报10042例，年龄可分析例数为10036例，其中60岁以上人群仅占1%，可见采用allo-HSCT方法治疗的人群中，老年人群所占比例非常低。

在移植前预处理方案选择方面，Blood杂志发表的一项前瞻性研究显示，有合适供者，能行allo-HSCT患者的生存明显优于无合适供者的患者。老年患者中，予以减低剂量预处理方案生存优于非减低剂量预处理。随着年龄增长，AML患者预后不佳，但年龄不是预后的决定性因素。2011年JAMA杂志上一项研究考察了非清髓预处理方案在老年AML患者中应用的长期生存情况，结果显示，患者预后与年龄没有关系。另外一项前瞻性Ⅱ期临床试验纳入的患者年龄大于55岁，采用减低剂量预处理，亲缘全相合allo-HSCT。结果显示，患者移植2年后累计复发率仅36%，2年PFS率为51%，OS率为67%。患者预后与肿瘤恶性程度相关，年龄60岁以上与60以下人群没有显著差异。

单倍体移植方面，一项在老年AML中开展研究显示，中位随访19个月，患者2年OS率42%，RI 24%；移植时达到CR1/CR2患者的2年OS，PFS，RI明显优于其他患者（61% vs18%，63% vs 19%，14% vs 33%）。6个月内Ⅱ-Ⅳ级aGVHD发生率为35%，Ⅲ-Ⅳ级5%；2年cGVHD发生率9%，按年龄分层的PFS没有显著差异。进一步分析发现，供者年龄＜40岁伴预后好/中等核型与患者总体预后良好相关；供者年龄＞40岁或预后差的核型与患者总体预后较差相关。

曾领衔的一项老年难治复发髓系肿瘤患者allo-HSCT 62例研究初步结果：

患者发病时年龄在60-64岁的占54.8%；55-59岁占37.1%；65-70岁占8.1%。

配型情况：单倍体移植为30例，亲缘全相合移植19例，非血缘全相合13例。

移植时疾病状态：治疗后缓解22例；治疗后未缓解37例；MDS-MLD未治疗3例。

结果显示：6例植入前死亡，均为HCT-CI 3分患者，其余均完全植入。中位随访10（0.5-61）个月，患者2年OS率68.4%±6.2%，DFS率66.8%±6.3%。单倍体移植中位随访9（0.5-46）个月，1年OS率为71.1%±8.7%，DFS率为67.2%±9.1%。全相合移植中位随访17（0.5-61）个月，患者1年OS率为69.1%±8.9%，DFS率为66.3%±8%，2年OS率为54.3%±10.3%，DFS率47.3%±11.4%。另外，在复发率方面，与单倍体移植相比，全相合移植的1年复发率和2年移植相关死亡率（TRM）显著更高。

研究中的AML患者中位随访时间10（0.5-46）个月，2年OS率为47.7±11.7%；MDS患者中位随访时间9（0.5-38）个月，2年OS率61.6±10.7%。移植时原始细胞＜20%组：2年OS为68±6.9%；移植时原始细胞≥20%组：1年OS为36.5±15.3%，p=0.031，两组有显著差异。按HCT CI分组，HCT CI 0-1分组：2年OS率72.5±6.3%；HCT CI ≥2分组：1年OS率为12.5±11.7%。

综上，异基因干细胞移植在老年AML患者中仍是治疗的好选择。移植相关毒性与体能状态有关，如HCT-CI。急性GVHD的发生率并未比年轻患者高，HLA半相合移植在老年患者仍有可行性。老年AML患者发病率高，是未来AML治疗的重要组成部分。现阶段针对疾病还需要有更好的抗肿瘤效应的治疗方案，包括预处理方案改良、移植后免疫抑制剂的调整。同时，通过预处理方案的改良，降低移植相关毒性及早期死亡率，提高患者长期生存是临床重点探索的方向。

对于老年AML的治疗犹如攀越险峰，临床医生要有勇于挑战的精神。高博医学（上海）研究中心上海闸新医院自2020年以来，共对180例不同病种的患者开展了移植治疗，并取得了较好的疗效，其中60岁以上患者39例。相信随着诊疗经验的不断积累，未来将为更多患者带来长期生存的希望。