外周 T 细胞淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma，PTCL)，是一组高度异质性、起源于成熟T细胞的恶性增殖性疾病。在中国外周T细胞淋巴瘤 (PTCL) 发病率约占非霍奇金淋巴瘤的25%~30%，高于欧美国家。除少部分亚型外，大部分治疗疗效不理想，历史数据5年生存率仅为30%。不过随着一些新药的问世和造血干细胞移植的广泛应用，部分患者的长期预后已得到改善。无痛性进行性淋巴结肿大、难治性皮疹、发热、盗汗、体重减轻等，是T细胞淋巴瘤常见的临床症状。

治疗路径

患者基础情况及既往治疗

入院情况：

治疗以及现状

患者基础情况及既往治疗

入院情况：

治疗经过

患者随访情况

问题1：外周T非特指，男，35岁，初治（刚刚确诊）。病理可见T淋巴细胞明显增生，位于黏膜层，侵犯黏膜肌达黏膜下浅层。增生T淋巴细胞以CD4为主，骨髓有侵犯。

疑问：

1. 请问还需要加做哪些检查以明确病情？

2. 若考虑为外周T细胞淋巴瘤，建议完成几周期治疗？

3. 化疗结束后是否需要口服药物维持治疗等？什么情况下建议移植？

4. 预后如何？

王椿教授：上述缺少病理报告，但是根据描述，应该是胃肠道T细胞淋巴瘤。首先，肠道T细胞淋巴瘤肯定是要做化疗的。要注意的是在过程中一定要用全流质营养，也就是把所有食物打碎食用。不然即使化疗有效，还是会容易肠穿孔。如果是肠道外周T细胞淋巴瘤非特指，要早做移植，不能等复发再做移植。一般常规化疗可以用CHOP方案，4个周期后观察，如果有效的话可以继续或者做自体移植，但如果没有效果的话就得换方案。T细胞淋巴瘤原则上来说没有维持治疗能获益，所以缓解之后要赶紧做移植。肠道T细胞淋巴瘤应该做异体移植，其他的T细胞淋巴瘤可以做自体移植。

问题2：间变大ALK-，男，40岁。5周期BV+EPCH+西达本胺方案治疗。6疗后行PET/CT：骶骨、左侧肩胛骨病变代谢较前略增高，肺部斑片影考虑肺真菌感染可能大，予伏立康唑抗感染治疗，后复查CT好转。第6周期维布妥昔单抗+甲氨蝶呤+异环磷酰胺+阿糖胞苷+依托泊苷+地塞米松过程顺利。7疗后进仓自体移植，移植后至今每月予以CD30单抗维持治疗一次；想在维持8次CD30后换为长春花碱。

疑问：

1. 请问主任后期的维持治疗有哪些建议？是否可以更换为长春花碱？建议维持多久？是否可达到和儿童间变大维持后相似的疗效？维持期间建议做哪些检查？

2. 是否建议做放疗？哪些部位可以选择做放疗？放疗前后是否还需要维持治疗？

3. 针对此病例，CART治疗是否适合？比如CD30靶点对ALK阴性的间变大效果如何？

王椿教授：关于后期的维持治疗其实没有什么定论，只是一般来说是不进行维持治疗的。建议不用维持治疗，更不需要长春花碱维持治疗，两个维持治疗是完全不一样的作用，但是要定期做检查。不太建议做放疗，因为患者是全身性病变，而不是只有一个病灶，所以不太可行。CD30 CART治疗目前临床试验效果不佳，所以一直没有投入临床使用。建议ALK阳性间变大的患者，如果达到缓解，再做一个自体移植，就可以了。

问题3：T淋母白血病，男，20岁。患者骨髓侵犯22%，行AB方案六个周期，MTX足剂量腰穿鞘注。期间因血象太低，发生多次感染。目前病情稳定，但身体虚弱。

疑问：

1. 是否必须异体移植？

2. 如不异体移植，选择自体移植，移植后需要维持么？

朱骏主任：

一般来说要治愈T淋母白血病是要靠异基因造血干细胞移植的。自体移植的意义不大，因为后期的复发率很高。当然我们需要在一个比较合适的时机进行移植，最好是等到原发病处于一个完全缓解的状态，活动性感染完全控制，有一定体能的情况下接受移植。这样的成功率会高一些，复发几率也会小一些。一定要把握住移植的时机。

问题4：血管免疫母T细胞淋巴瘤，男，55岁，有心梗和高血压。2周期CHOPE化疗每次都是10来天颈部淋巴结再次增大。第3周期Gemox联合西达本胺方案，骨髓少量受累。

疑问：

1. 根据患者的病理诊断，CD30弱阳性，是否可以用这个药？

2. 若此方案无效，还有哪些方案可以选择？阿扎胞苷是否可用？

3. 若之后缓解程度佳，是否建议衔接自体移植？

4. 结疗后是否需要维持治疗？有哪些维持方案可选？建议维持多久？

朱骏主任：根据上述情况来看，患者的一线治疗效果并不是很好，维持不住。患者是一个复发高危的情况，进行自体移植的话复发率会比较高，因为对化疗不是很敏感，骨髓也有一定累及。建议优先选择异基因移植，但如果没有合适的供者，可以通过二线治疗达到缓解后进行自体移植巩固，但是复发率会比异基因移植要高一些。CD30弱阳性方面如果是10%以上阳性的比例，就可以考虑用维布妥昔单抗治疗。结疗之后，不需要长期的维持治疗，但是要随访。

问题5：节外NKT细胞淋巴瘤，女，55岁，EBV阳性。第1周期P-GEMOX方案治疗。第2周期PD-1单抗+P-GEMOX方案治疗。四周期后采干，后又做了两个周期化疗。后予以放疗，60gy IMRT。

疑问：

1. 目前显示病灶还有残留，强移是否存在风险？

2. 如不移植，后期推荐什么药物维持？患者为四期。

王椿教授：一线治疗方案是对的，但是缺少PET-CT的具体结果，比如残留病灶有多少，是哪一个部位照了60gy？建议先做自体移植，看一下病灶位置，再进行放疗。把病灶缩得越小，放疗的损伤就越小。放疗只能用一次，照过一次就不能再用了。患者的治疗顺序建议是先把化疗用到极致，完全缓解后进行自体移植，然后让病灶集中再放疗收尾，最后用PD-1单抗进行维持治疗。现在只能做自体移植试试看了。

问题6：肠道NKT细胞淋巴瘤，男，30岁。患者六次P-GEMOX，25次放疗，EB病毒始终阳性，后行异体移植，半年后复发，表现为肿瘤和合并嗜血。出现过肠梗阻未穿孔，移植前未放疗。

疑问：

1. 请问教授，异体复发后接下来还有什么治疗手段？效果如何？

2. 如何能使EB转阴？从发病，EB病毒始终未转阴，该怎么办？

王椿教授：不知道25次放疗是不是照的肠道。肠道是不能随便照的，容易坏掉。建议换一个供者，到中华骨髓库找一个没有血缘的供者，进行二次移植。

问题7：ALK阳性大B细胞淋巴瘤，男，29岁，四期。患者病理为(颈部淋巴结)ALK阳性大B细胞淋巴瘤。一开始口服克唑替尼，后行4周期R-CDOP+克唑替尼方案，后放疗30次。结疗后患者CMV-DNA定量升高，予以更昔洛韦持续抗病毒治疗，持续用药后好转；克唑替尼500mg服用至今。

疑问：

1. 如今后病情反复，是否需要更换化疗方案？克唑替尼是否还需要持续口服？剂量如何把控？

2. 什么情况下建议行移植或CART治疗？

3. 若达到比较好的缓解，是否需要药物进行维持治疗？还有哪些口服药物可以选择？

王椿教授：虽然患者的疾病分型非常少见，但是建议可以参照ALK阳性间变大的治疗方案，靶向药物+利妥昔单抗+化疗，之后观察病灶情况，如果合适可以进行3、4次放疗。

问题8：外周T非特指，女，70岁。2周期CDOP方案口服西达苯胺后因为血象一直不合格，停用西达。后行4个周期CDOP方案治疗，化疗后出现骨髓抑制伴发热，反复血压低下，予以升白、补液、抗感染等对症治疗后好转，期间使用过PD1单抗。六疗后病情进展，出现骨髓侵犯，全血下降，合并多脏器感染。

疑问：

1. 患者出现腹泻、全血细胞减少、左侧胸腔积液增加、明显心衰及肺部感染，请问主任是淋巴瘤骨髓侵犯还是PD-1单抗的免疫反应引起？

2. 若是免疫反应引起，是否需要增加激素（老人有糖尿病）？

3. 如果诊断依据不足，病情难以明确，建议补充哪些检查？

朱骏主任：如果想要鉴别，可以抽一点胸腔积液，做一个病理，做一个流式，就可以鉴别患者的症状是由感染，免疫反应，还是原发病侵犯引起的。同时也可以做一个骨髓病理。如果是原发病引起的，就应该积极地治疗原发病。如果是感染引起的，那就要做抗感染治疗，并解决血细胞减少的问题。如果是药物引起的，可以用细胞因子促进骨髓的恢复。如果是PD-1单抗免疫反应引起的，可以在权衡利弊的情况下使用免疫抑制的药物进行控制。

问题9：小肠T细胞淋巴瘤，男，33岁。多线治疗后效果不好，阿扎，西达，米托蒽醌，CD30等基本都用过，自体移植后两个月复发。从治疗开始经常性肠梗阻，穿孔过两次。

疑问：

1. 请问专家，后续需要如何治疗。

2. 患者目前禁食禁水状态，很虚弱，是否还能承受异体移植？

王椿教授：基于患者目前的状态，不建议做异基因移植。所以肠道T细胞淋巴瘤患者一定要尽早做异体移植，做自体移植往往效果不好。

问题10：肉芽肿，男，46岁。患者刚刚确诊肉芽肿，请问教授这个病是否需要化疗？可不可以采用口服西达、肌肉注射干扰素或者局部放疗来治疗它？效果如何？

王椿教授：因为有很多种肉芽肿，所以不知道患者具体的诊断是什么。简单来说肉芽肿就是一坨死肉，找到刺激它生长的那个刺激物，把它去掉就能治愈。不同的肉芽肿需要不同的治疗方法。如果肉芽肿发展得特别大，必要的时候可以进行化疗，一般用环磷酰胺就可以，不用特别强的方案。